LJ: Herr Dr. Schummer, vor einem Jahr wurde die Gesundheitsreform verabschiedet, die eine Basis legen sollte für mehr Transparenz, mehr Prävention, eine bessere Steuerbarkeit und auch für die langfristige finanzielle Absicherung des Systems. Wo stehen wir heute? Fangen wir vielleicht mit dem Vertrauensarzt an…

Dr. Claude Schummer: Generell lässt sich sagen, dass wir dieses Jahr wenig untereinander gestritten haben, sondern versucht haben, konstruktiv miteinander umzugehen. Ein wichtiges Dossier war das Vertrauensarzt-Modell, das eigentlich zum ersten Januar eingeführt werden sollte: Der Vertrauensarzt schreibt zusammen mit dem Patienten ein Resümee seines Gesundheitszustands, das den Patienten dann begleitet, er aktualisiert es regelmäßig und sieht auch Präventivmaßnahmen vor, die sich auf wissenschaftlicher Basis an Programmen orientieren, wie sie in Österreich beispielsweise durchgeführt werden.

Bislang erstattet die Kasse aber nur kurative Maßnahmen und man ist sich noch nicht einig, was übernommen wird und in welcher Höhe. Die Forderungen der Hausärzte und die Vorschläge der CNS liegen deutlich auseinander und der Vertrauensarzt wird sicherlich nicht am ersten Januar anfangen. Selbst wenn man sich jetzt bei der nächsten Sitzung der Nomenklaturkommission am 18. Januar sehr schnell einigen sollte, muss die großherzogliche Verordnung dann ja noch durch die Instanzen – vor Mitte Februar ist das gar nicht machbar.

LJ: Haben wir denn überhaupt genug Hausärzte, die sich genug Zeit nehmen können, um bei ihren Patienten das Vertrauensarzt-Modell umzusetzen?

CS: Es werden sicherlich nicht alle Ärzte mitmachen, aber das Interesse bei den Informationsversammlungen war schon sehr groß. Unsere Empfehlung ist es, eine Auswahl der Patienten zu treffen, denn mit 1.000 Patienten ist es nicht möglich. Die Erfahrungen im Ausland zeigen, dass ungefähr 10% der Patienten aktiv beim Modell der Gesunderhaltung mitmacht. Man kann sich als Ziel setzen, das dann langsam auszubauen.

Hausarzt: „Vertrauensarzt“ für 10% seiner Patienten

Für uns ist es aber wichtig, dass prioritär die Qualität der Arbeit überzeugt und nicht unbedingt die Zahl der Patienten und darauf wird auch das Comité d’Evaluation seinen Akzent setzen.

LJ: Grundlage für die Arbeit des Vertrauensarztes wird ja dann auch der Datenaustausch sein. Wie weit sind diese Diskussionen?

CS: Kürzlich wurde ja mit der „Agence nationale des informations partagées“ die Basis für den elektronischen Informationsaustausch geschaffen. Konkrete Aktionen werden nächstes Jahr in die Wege geleitet, speziell was das elektronische Patientendossier anbelangt. Hier wurden bereits Vorarbeiten im Bereich der Laboruntersuchungen und der radiologischen Untersuchungen gemacht. Es bleiben aber noch große Baustellen, wie beispielsweise das elektronische Rezept.

Wir Ärzte haben bislang vermisst, dass eine Diskussion über Daten und Datenschutz geführt wird. Wir haben nicht genug Daten und man muss vor allem noch einen deutlicheren Unterschied machen zwischen Daten, die anonymisiert werden müssen und wer Zugriff auf nicht anonymisierte Daten hat. Das Gesetz sieht das nicht vor. Uns fehlt hier, dass nicht festgelegt ist, wer die Daten anonymisiert. Im Moment können sich die Verwaltungen jederzeit aus nicht anonymisierten Datenbanken bedienen, um Statistiken aufzustellen. Das können wir so nicht akzeptieren.

LJ: Apropos Datenmangel – durch den Ministerrat gingen neulich auch Modelle zur Klassifizierung und zur Dokumentation von Diagnosen und Behandlungsprozeduren in den Krankenhäusern. Wie zufrieden sind Sie damit?

CS: Der Minister hat vorgeschlagen, für die Diagnosen die ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten – Version 10, Anm. der Red.) der WHO zu übernehmen, die aber rein als Klassifikation für Todesstatistiken gedacht ist, das heißt, dass wir in Luxemburg klinische Diagnosen anhand von einer Statistik machen sollen, die für Todesursachen gedacht ist. Alle anderen Länder haben zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung Modifikationen gemacht – wir übernehmen keine davon.

Was die Verschlüsselung von Behandlungsprozeduren betrifft, hat das Ministerium die Wahl getroffen, eine Gebührenordnung – und zwar die französische „Classification Commune des Actes médicaux“, die CCAM – zu übernehmen. Nun legt eine Tarifordnung zwar fest, wie viel ein Arzt bezahlt bekommt, macht aber keine anatomischen Unterschiede oder beschreibt das Material. Wir wissen also hinterher nicht, auf welcher Seite die Hüfte oder das Knie ersetzt wurde oder ob beispielsweise ein konventioneller oder ein mit Medikamenten beschichteter Stent in ein Kranzgefäß eingelegt wurde.

Klassifikation taugt nicht für Qualitätsmanagement

Es gibt durchaus internationale Klassifikationen, mit denen sich ganz präzise beschreiben lässt, was, wo und mit welchem Material gemacht wurde, die CCAM ist dafür aber nicht präzise genug. Wenn man Qualitätsmanagement machen möchte, taugt sie sicherlich nicht.

Wir haben im Juni zusammen mit den medizinischen Räten aus den Krankenhäusern vorgeschlagen, einen Vergleich der internationalen Klassifikationen zu machen. Es war aber von vorneherein festgelegt, dass wir die französische CCAM übernehmen und der Minister sagte uns, es sei kein Geld da, um eine andere zu kaufen. Da fühlten wir uns schon für dumm verkauft und haben uns gefragt, warum wir zu solchen Sitzungen noch hingehen sollen.

LJ: Sie waren nach der Quadripartite nicht gerade begeistert darüber, dass die Finanzsituation der CNS sich 2010 wesentlich besser darstellte als 2009 befürchtet, sodass Sie ins Gespräch brachten, die Tarifkürzungen, die den Ärzten auferlegt wurden, im kommenden Jahr einseitig zu kompensieren. Bleiben Sie bei diesem Vorhaben?

CS: Die Kasse hatte 2010 kein Defizit, das diese Maßnahme gerechtfertigt hat und wir überlegen noch, ob wir den Luxemburger Staat wegen Diskriminierung verklagen werden. Die gesetzliche Grundlage ist aus unserer Sicht mager. Denn erstens drückt uns das System einen festgelegten Preis auf, was an sich eine unerlaubte Einschränkung unserer Freiberuflichkeit ist, die durch die Verfassung und durch das Gesetz über das Konkurrenzrecht geschützt ist. Zweitens hat der Staat hier willkürlich unsere Preise geändert und muss das im Fall einer Klage entsprechend begründen können.

Das gilt im Übrigen für alle Eingriffe in unsere Freiberuflichkeit, die wir in Zukunft mit allen Mitteln, juristische Mittel eingeschlossen, verteidigen werden, wenn der Staat von oben herunter dekretiert.

LJ: Sie denken da auch an die Einschränkungen der freien Arztwahl und der Therapiefreiheit durch die geplanten Kompetenzzentren?

CS: Ich kenne kein Kompetenzzentrum im Ausland, das nicht von unten gewachsen ist. Mit den geplanten Fallzahlen und Richtlinien hat man nur indirekte und willkürliche Parameter, die einen Weg für die Wahrscheinlichkeit von Qualität vorgeben, aber noch lange nicht die Garantie, dass die Qualität dann auch stimmt. Fallzahlen können ein Indikator dafür sein, dass ein Arzt bestimmte Operationen gut kann, man kann aber auch auf einen Arzt stoßen, der viel operiert, aber viel eben schlecht operiert. Was uns vorschwebt ist, die Qualität im Sinne des „Outcomes“ für den Patienten zu messen.

Qualität messen und kein „Richtlinienfetischismus“

Dasselbe gilt für Richtlinien, die derzeit in jedem System, im deutschen, französischen oder englischen anders sind. Ich akzeptiere Richtlinien, wenn sie von Fachgesellschaften aufgrund von wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen festgelegt sind. Wir dürfen aber nicht in einen „Richtlinienfetischismus“ verfallen und denken, dass das, was dann gemacht wird, automatisch gut ist. Die Qualität von einem Prozess direkt zu messen – das kann nicht durch Leitlinien ersetzt werden .

Damit wir uns nicht falsch verstehen: Jeder Krebsfall gehört in eine Tumorkonferenz und die Freiberuflichkeit kann auch nicht dafür herhalten, dass autistische Eigenbrötler unterwegs sind, die sich nicht multidisziplinär einbinden wollen. Wenn ein Arzt bei Krebsfällen nicht multidisziplinär zusammenarbeiten will, dann soll er diese Behandlungen verboten bekommen. Es ist durchaus Teil einer Qualitätskultur, sich über die Schulter schauen zu lassen.Wir werfen dem Ministerium aber vor, dass es Zahlen festlegen will, ohne vorher korrekt analysiert zu haben. Das haben wir ja auch der Gesundheitsreform vorgeworfen. Es wurde keine klare Bestandsaufnahme gemacht: Wo stehen wir, wo wollen wir hin?

LJ: Noch kurz ein Ausblick auf nächstes Jahr. Was steht als nächstes an?

CS: Im Januar fangen die Diskussionen über die neue Konvention an, die im Juni ausläuft. Das werden heftige Diskussionen und es wird klar auch um die Grenzen einer obligatorischen Konventionierung gehen.

LJ: Wir danken für das Gespräch. › du